Plano de saúde

Cobertura de planos de saúde terá mais 60 itens a partir amanhã

31/12/2011 07h30

Passa a vigorar no domingo (1º) a resolução normativa da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que atualiza e amplia a listagem de procedimentos que devem ser oferecidos por planos de saúde.

Confira a nova lista de procedimentos

A atualização é realizada a cada dois anos. Nesse caso, foram incluídos mais de 60 novos procedimentos. Vale para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os firmados antes dessa data, mas já adaptados.

Entre as novidades estão 41 cirurgias feitas por vídeo –incluída a redução de estômago–, o aumento no número de consultas pagas para nutricionistas e a inclusão da tomografia computadorizada para avaliação da obstrução das artérias coronárias.

Operadoras que não cumprirem o novo rol de procedimentos ficam sujeitas a multa de R$ 80 mil, diz a agência. Casos de descumprimento podem ser denunciados à ANS pelos usuários dos planos.

A agência não descarta eventual impacto financeiro nas mensalidades pagas aos planos. Informa que o custo da atualização será avaliado durante 2012 e, caso seja necessário, incluído no reajuste dos planos para 2013.

O impacto vai existir para todos os tipos de planos, alerta Denise Eloi, presidente da Unidas, entidade que reúne 140 operadoras de autogestão em saúde –Cassi, Petrobras e Caixa entre elas.

“Não há histórico [do pagamento desses procedimentos] para avaliar o impacto financeiro. A Unidas vai cumprir a norma e acompanhar essa variação. O impacto financeiro necessariamente vai ser considerado para prestações e contribuições dos beneficiários”, diz ela.

Eloi critica a inclusão dos procedimentos sem a avaliação adequada do custo-benefício e do preparo da rede de saúde para atender à norma.

Cita a mudança na diretriz de uso de um exame, o pet-scan oncológico, como exemplo de potencial problema frente à fragilidade da rede local. “Se o médico fizer requisição onde não há oferta [do pet-scan], vamos ter o custo de trazer para um centro grande.”

Para a Unidas, o eventual encarecimento pode frear a atual fase de ampliação da contratação dos planos de saúde no Brasil.

“Corremos o risco de que as inclusões, feitas dessa forma, elitizem os planos. Daqui a pouco, os servidores públicos que fazem autogestão podem deixar de poder custear os planos e parar no SUS.”

Essa atualização do rol de procedimentos para os planos ocorreu após consulta pública encerrada em maio.

Plano de saúde

Cancelamento de plano de saúde por inadimplência não exige ação judicial

24/11/2011- 10h12
     DECISÃO
Operadoras de planos de saúde não precisam ingressar com ação judicial para cancelar contratos de consumidores que estejam com mensalidades em atraso há mais de dois meses. Os ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entenderam que basta a notificação da empresa aos inadimplentes, com antecedência, para ela poder rescindir o contrato.
O caso julgado foi de uma consumidora de São Paulo que havia entrado com ação contra a Unimed Araçatuba Cooperativa de Trabalho Médico. Ela pretendia anular a rescisão unilateral do seu contrato, determinada pela operadora sob o argumento de falta de pagamento.
Na sentença, o pedido havia sido negado, ao fundamento de que a consumidora confessou a inadimplência superior a 60 dias. E, ainda mais relevante, foi notificada previamente sobre a rescisão por inadimplência, conforme determina o artigo 13 da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde.
Ao julgar a apelação da consumidora contra a sentença, o Tribunal de Justiça de São Paulo restabeleceu o contrato do plano de saúde, considerando que a notificação não bastaria, sendo necessária a propositura de ação na Justiça. Inconformada, a operadora entrou com recurso no STJ. O relator do caso, ministro Antonio Carlos Ferreira, afirmou que, ao considerar imprescindível a propositura de ação para rescindir o contrato, o tribunal paulista criou exigência não prevista em lei.
Em seu artigo 13, parágrafo único, inciso II, a Lei 9.656 proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do plano, “salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência”.
Antonio Carlos Ferreira ressaltou que “a lei é clara ao permitir a rescisão unilateral do contrato por parte da operadora do plano de saúde, desde que fique comprovado o atraso superior a 60 dias e que seja feita a notificação do consumidor”.
O colegiado acompanhou de forma unânime o voto do relator, para restabelecer a sentença de primeira instância, que havia considerado válido o cancelamento do plano.
Coordenadoria de Editoria e Imprensa
Plano de saúde

Planos de saúde poderão credenciar hospitais estaduais de SP

13/07/2011

Hospitais estaduais de São Paulo poderão fazer parte da rede credenciada de operadoras de convênios médicos a partir de agora, segundo reportagem de Talita Bedinelli e Cláudia Collucci publicado na edição desta quarta-feira da Folha.

Estado vai repassar conta de hospitais a planos de saúde

A reportagem completa está disponível para assinantes do jornal e do UOL, empresa controlada pelo Grupo Folha, que edita a Folha.

De acordo com o texto, a medida se tornou possível após a regulamentação da lei que permite a oferta de até 25% dos atendimentos a doentes particulares, publicada na última quinta-feira no “Diário Oficial” do Estado e divulgada ontem na Folha.

Ainda não está claro, porém, como será o acesso dos pacientes privados –se eles poderão, por exemplo, agendar uma consulta diretamente no hospital público. O paciente do SUS tem de percorrer caminho maior: ser encaminhado por uma unidade de saúde pública.

Assine a Folha.

  Editoria de Arte/Folhapress  

08h27

Plano de saúde

Segunda Seção vai definir questão sobre reajuste automático de plano de saúde em função da idade

12/07/2011 – 08h02
DECISÃO
A questão se é legítima ou não a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados, será julgada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O colegiado vai examinar os embargos de divergência no recurso especial opostos pela Sul América Seguro Saúde S/A contra decisão da Terceira Turma do STJ. O relator é o ministro Luis Felipe Salomão.

Nos embargos de divergência, a seguradora sustenta que “em plano de saúde ou seguro coletivo de adesão é possível a denúncia unilateral, diante do mesmo artigo 13 da Lei n. 9.656/98 e, mais, sem indicar como impeditivo qualquer definição legal referente a idoso e caracterizar alguma discriminação na espécie”.

O ministro Luis Felipe Salomão admitiu os embargos porque demonstrada, em princípio, a divergência e cumpridas as formalidades legais e regimentais. Ainda não há data prevista para o julgamento do recurso.

Decisão embargada

A decisão da Terceira Turma do STJ estabeleceu que é ilegítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato. O entendimento, unânime, se deu no julgamento de um caso que envolve a Sul América e um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM).

Os associados alegaram que a APM enviou-lhes uma correspondência com aviso de que a Sul América não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior.

O juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, pois a ocorrência de alta sinistralidade no contrato de plano de saúde possibilita a sua rescisão. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença, ao entendimento de que o “expressivo incremento dos gastos despendidos pelos autores para o custeio do plano de saúde não decorreu da resilição do contrato (extinção por acordo entre as partes), nem de algum ato ilícito, mas da constatação de que o plano de saúde cujo contrato foi extinto perdera o sinalagma (mútua dependência de obrigações num contrato) e o equilíbrio entre as prestações”.

No recurso especial, a defesa dos associados pediu para que a seguradora mantivesse a prestação dos serviços de assistência médica. Em seu voto, a relatora, ministra Nancy Andrighi, reconheceu a ilegitimidade da APM para figurar na ação e extinguiu o processo, sem a resolução do mérito.

Quanto à legitimidade da rescisão do contrato, a ministra destacou que o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, em janeiro de 2004, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na alta sinistralidade da apólice, decorrente da faixa etária dos segurados.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, o caso em questão não envolve os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.

Divergência

Em decisão contrária, a Quarta Turma do STJ, no julgamento do Recurso Especial 866.840, entende que os reajustes implementados pelos planos de saúde em razão da mudança de faixa etária, por si sós, não constituem ilegalidade e devem ser apreciados com respeito às singularidades de cada caso, de modo a não ferir os direitos do idoso nem desequilibrar as contas das seguradoras.

A maioria dos ministros decidiu que não se pode extrair das normas que disciplinam a matéria que todo e qualquer reajuste que se baseie em mudança de faixa etária seja considerado ilegal. Somente aquele reajuste desarrazoado e discriminante, que, em concreto, traduza verdadeiro fator de discriminação do idoso, de forma a dificultar ou impedir sua permanência no plano, pode ser considerado ilegal.

Para o ministro Luis Felipe Salomão, que ficou vencido no julgamento, a Justiça de São Paulo agiu corretamente ao barrar um reajuste respaldado de forma exclusiva na variação de idade do segurado. No caso, a prestação do plano havia subido 78,03% de uma vez.

Salomão classificou como “predatória e abusiva” a conduta da seguradora que cobra menos dos jovens – “porque, como raramente adoecem, quase não se utilizam do serviço” –, ao mesmo tempo em que “torna inacessível o seu uso àqueles que, por serem de mais idade, dele com certeza irão se valer com mais frequência”.

 

Coordenadoria de Editoria e Imprensa

Plano de saúde

Governo altera regras para consulta básica em planos de saúde no Brasil

20/06/2011 09h11 – Atualizado em 20/06/2011 10h05

Operadoras têm até sete dias para garantir atendimento aos beneficiários.
Regra vale para serviços como pediatria, clínica médica e cirurgia geral.

Do G1, em São Paulo

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde no Brasil, passou a exigir das operadoras o atendimento em até sete dias a beneficiários para consultas básicas como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia. A alteração nas regras para os planos de saúde foi publicada no Diário Oficial nesta segunda-feira (20).

As novas normas começam a valer daqui a 90 dias. Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa planos de saúde, até agora não havia prazos definidos para o atendimento. O G1 tentou entrar em contato com a ANS, mas até às 10 horas da segunda-feira não havia obtido resposta.

A própria agência já havia feito uma pesquisa junto a planos de saúde em 2010 para saber quanto tempo cada operadora leva para atender à demanda. Depois, em abril de 2011, foi conduzida uma consulta pública.

Para as outras especialidades médicas, o prazo é o dobro: 14 dias. Consultas e sessões com fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas deverão ser garantidos em até 10 dias pelas operadoras.

O cliente poderá ser atendido na localidade que exigir, desde que esta esteja dentro da área de abrangência do plano.

Para poder cumprir com os prazos, a operadora deverá encaminhar o pedido por consulta ou serviço a qualquer prestador habilitado na rede assistencial do município escolhido pelo cliente. Isso significa que o beneficiário não será atendido necessariamente por alguém escolhido por ele.

Plano de saúde

Reajustes de plano de saúde com base em mudança de faixa etária devem ser vistos caso a caso

16/06/2011 – 07h54
DECISÃO

Os reajustes implementados pelos planos de saúde em razão da mudança de faixa etária, por si sós, não constituem ilegalidade e devem ser apreciados com respeito às singularidades de cada caso, de modo a não ferir os direitos do idoso nem desequilibrar as contas das seguradoras. A decisão é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que julgou improcedente uma ação coletiva ajuizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) em favor de seus associados. O recurso foi interposto pelo Bradesco Saúde S.A. após decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) julgando procedente a demanda.

A maioria dos ministros da Quarta Turma do STJ considerou que não se pode extrair das normas que disciplinam o regulamento da matéria que todo e qualquer reajuste que se baseie em mudança de faixa etária seja considerado ilegal. Somente aquele reajuste desarrazoado e discriminante, que, em concreto, traduza verdadeiro fator de discriminação do idoso, de forma a dificultar ou impedir sua permanência no plano, pode ser assim considerado. Segundo o ministro Raul Araújo, cujo entendimento prevaleceu no julgamento, é preciso encontrar um ponto de equilíbrio entre as normas relativas a seguro, de forma a chegar a uma solução justa para os interesses em conflito.

A Lei Federal n. 9.656/98, no artigo 35-E, permite o reajuste em razão da faixa etária, com algumas restrições. Segundo o ministro Raul Araújo, deve-se admitir o reajuste desde que atendidas algumas condições, como a previsão contratual, respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos em lei e observância da boa-fé objetiva, que veda índices de reajustes desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. A decretação de nulidade das cláusulas que preveem a majoração da mensalidade, além de afrontar a legislação, segundo a Quarta Turma, contraria a lógica atuarial do sistema.

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) pediu na ação que, caso não fosse declarada a ilegalidade das cláusulas, o magistrado fixasse um percentual mínimo de aumento, a ser apurado na fase de instrução. Segundo o ministro Raul Araújo, se não se reconhece a ilegalidade da cláusula contratual, improcedente é o pedido de o julgador fixar um percentual determinado para o aumento das mensalidades, de forma prospectiva e rígida, sem levar em conta que o contrato possa ser afetado por mudanças no quadro fático que envolve a relação jurídica de direito material a ser regulada pela decisão.

Caso o consumidor segurado perceba abuso no aumento de sua mensalidade, em razão de mudança de faixa etária, aí sim se pode cogitar ilegalidade, cujo reconhecimento autorizará o julgador a revisar o índice aplicado, seja em ação individual, seja ação coletiva, concluiu o magistrado.

Voto vencido

Para o ministro Luis Felipe Salomão – relator do recurso, que ficou vencido no julgamento –, a Justiça de São Paulo agiu corretamente ao barrar um reajuste respaldado de forma exclusiva na variação de idade do segurado. No caso, a prestação do plano havia subido 78,03% de uma vez.

Salomão classificou como “predatória e abusiva” a conduta da seguradora que cobra menos dos jovens – “porque, como raramente adoecem, quase não se utilizam do serviço” –, ao mesmo tempo em que “torna inacessível o seu uso àqueles que, por serem de mais idade, dele com certeza irão se valer com mais frequência”.

“A conclusão é de que o que se pretende é ganhar ao máximo, prestando-se o mínimo”, disse o ministro, ao votar contra o recurso do Bradesco Saúde. Ele citou decisões anteriores do STJ em favor dos segurados e disse que, nesses casos de prestações continuadas, de longo período, a discriminação do idoso no momento em que mais necessita da cobertura – e apenas em razão da própria idade – vai contra os princípios que devem reger as relações contratuais.

 

 

Coordenadoria de Editoria e Imprensa
Plano de saúde

Recusa injusta de cobertura por plano de saúde gera dano moral e deve ser indenizada

08/06/2011 – 08h01
DECISÃO
A recusa injusta de cobertura por plano de saúde gera dano moral. Para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), a prática agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. A decisão da Terceira Turma condena a Bradesco Saúde e Assistência S/A a ressarcir segurada em R$ 15 mil.

A paciente era segurada da empresa há quase 20 anos. Diagnosticada com câncer, recebeu indicação médica de que a cirurgia seria o único tratamento viável. Ao ser internada, em vias de ser operada, foi informada que o plano não cobriria a prótese, por falta de previsão contratual.

Para receber o tratamento, a segurada viu-se obrigada a emitir cheque-caução sem provisão de fundos, e buscar o Judiciário logo em seguida para obrigar que a Bradesco Saúde arcasse com os custos do material, evitando que seu nome fosse lançado em cadastros de inadimplentes.

A Justiça do Rio Grande do Sul garantiu o reembolso das despesas com a prótese, no valor de R$ 32 mil, mas negou indenização por danos morais. Para o Tribunal gaúcho, o caso dizia respeito a “mero dissabor ou mero desacerto contratual, não podendo ser entendido como dano moral, eis que não violado seus direitos de personalidade.”

Danos morais

No STJ, a ministra Nancy Andrighi afirmou que a regra de que, nos contratos, o mero inadimplemento das obrigações não dá causa a danos morais deve ser excepcionada quando as circunstâncias indicam consequências bastante sérias como resultado do ato.

“A jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária”, explicou a relatora. “O diagnóstico positivo do câncer certamente trouxe forte comoção à recorrente. Porém, talvez pior do que isso, tenha sido ser confortada pela notícia quanto à existência de um tratamento para, em seguida, ser tomada de surpresa por uma ressalva do próprio plano de saúde – que naquele momento deveria transmitir segurança e tranquilidade ao associado – que impedia a sua realização, gerando uma situação de indefinição que perdurou até depois da cirurgia”, completou a ministra.

“Maior tormento que a dor da doença é o martírio de ser privado da sua cura”, acrescentou.

Honorários

A Turma também aumentou os honorários advocatícios, fixados pelas instâncias ordinárias em R$ 900, para 15% do valor final da condenação. A Bradesco Seguros também terá de arcar com a totalidade das custas e despesas processuais.

 

Coordenadoria de Editoria e Imprensa